「우리 원더패밀리」 수혜자 신청서

[필수]신청자 정보
신청구분	□ 미성년 미혼 한부모 □ 미성년 미혼 임산부 □ 청소년 미혼 한부모 □ 청소년 미혼 임산부
신청자 정보	성명			본인연락처
				긴급연락처		(관계: )
	생년월일			성별
	주소	(동까지만 기입)					종교
경제상황	□ 생계급여(조건부 포함) □ 의료급여(1종 / 2종) □ 주거급여 □ 교육급여 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
주거상황	□ 부모와 동거 □ 공공임대 거주 □ 단독 거주(독립생활) □ 기타( ) □ 시설거주(아래 정보 필수 기재) ↳ [시설명 : 담당자 : 연락처 : ]
세대 구성원	성명	생년월일	성별		신청인과의 관계			동거여부
	자녀포함

[필수]계좌정보
은행명		예금주		계좌번호

[해당자]자녀 백일축하선물
백일날짜 (예정일)		주소	(상세주소까지 정확히 기입)

위와 같이 청소년 미혼 한부모 자립지원사업 「우리 원더패밀리」를 신청합니다.

202	년		월		일	신 청 자 (서명 또는 인)

「우리 원더패밀리」 개인정보제공동의서

(재)천주교서울대교구유지재단은 해당 동의서에 따른 개인정보를 사익이나 상업적 용도로 사용하지 않으며「우리 원더패밀리」사업 운영 목적으로만 사용합니다.

해당 사업의 지원금을 수령하는 경우, 소득증가로 인해 국민기초생활보장사업 및 한부모가족 아동양육비 지원사업 등에서 배제될 우려가 있음을 확인하고 신청합니다.

1. [필수] 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집항목	보유기간	수입이용 목적
성명, 연락처, 주소 등	5년 (동의 철회 시 까지)	· 사업 참여 신청 및 지원·안내 · 중복지원 방지

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다.

■ 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?                                      □ 동의함        □ 동의하지 않음

2. [필수] 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	보유기간	수입이용 목적
가족사항, 임신여부, 경제상황, 주거상황,계좌정보 및 수혜자 선정·지원에 필요한 정보	5년 (동의 철회 시 까지)	· 본인확인(제출서류의 진위 여부 검증) · 사업 신청 자격 확인 · 사례관리 및 지원금 지원

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다.

■ 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?                                        □ 동의함        □ 동의하지 않음

3. [필수] 개인정보 3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	제공항목	보유기간	제공목적
우리금융미래재단 성평등가족부	1~2번 정보 중 사업 시행에 필요한 정보 및 재단의 행사와 관련된 정보	5년 (동의 철회 시 까지)	· 원활한 사업 운영을 위한 정보 공유 · 사업 모니터링 및 결과보고 · 사업 홍보 : 미디어 매체 홍보의 경우 추가로 개별 동의 구한 후 활용

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다.

■ 개인정보 3자 제공에 동의하십니까?                                            □ 동의함        □ 동의하지 않음

4. [필수] 전화 사례관리에 대한 수신 동의

전화상담 목적	주관
· 사업 신청 확인 및 안내 · 사업 신청 서류 또는 갱신 서류 안내 · 한부모 지원체계 안내 및 고충 상담 등 사례관리	(재) 천주교서울대교구유지재단

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다.

■ 전화상담 수신에 동의하십니까?                                                □ 동의함        □ 동의하지 않음

5. [선택] 홍보·마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집항목	보유기간	수입이용 목적
성명, 연령, 얼굴정보, 가족정보, 참여사유 등	5년 (동의 철회 시 까지)	사업 홍보·마케팅을 위한 사진, 스토리, 후기 활용

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. (※ 본 동의와 별개로 실제 활용 전 개별 동의를 별도로 요청할 예정입니다.)

■ 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 동의                                          □ 동의함        □ 동의하지 않음

6. [선택] 만14세 미만 신청자의 개인정보 수집 및 이용 동의 여부            □ 동의함        □ 동의하지 않음

법정 대리인 성명	관계	연락처
(서명)

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

202		년		월		일
동의자 성명 :	(서명 또는 인)

(재)천주교서울대교구유지재단 생명위원회 사무국 귀하

지원중단 · 지원금 환수에 관한 고지 및 서약서

본인은 「우리 원더패밀리」 사업을 신청함과 동시에 다음의 사항을 충분히 이해하였으며

다음 사항에 해당할 경우 지원중단 및 지원금 환수조치가 이루어지는 것에 동의합니다.

① 해당 사업 지원기준에 부합하지 않은 사실이 확인될 경우

② 서류 허위기재, 변조, 위조 등 부정한 방법으로 지원한 사실이 확인될 경우

③ 직접 아이를 양육하지 않는 사실이 확인될 경우

④ 지원금을 지원 목적 외 용도로 사용한 경우

⑤ 사업 참여 태도가 불성실한 경우 (연락두절, 안부 전화 거부, 온라인 필수교육 미수강 등)

⑥ 월 1회 이상 안부 전화에 불응한 경우

⑦ 갱신 서류를 미제출한 경우

⑧ 그 외 「우리 원더패밀리」사무국이 지원중단 및 지원금 환수에 대한 타당한 사유를 제시한 경우

202    년       월       일

동의자 성명:	(서명 또는 인)
법정대리인 (보호자) 성명:	(서명 또는 인)

(재)천주교서울대교구유지재단 생명위원회 사무국 귀하